訪問看護の運営指導・監査｜個別指導の選ばれ方・全国一斉調査・不正請求

訪問看護ステーションの多くは、医療保険(健康保険法)と介護保険(介護保険法)の両方で指定を受けています。そのため行政の指導・監査も、2つの制度から来ます。医療保険では地方厚生(支)局が個別指導などを行い、介護保険では指定をした自治体が運営指導を行います。どちらでも見られるのは、日々の記録と請求の根拠です。

医療保険の個別指導は「1件当たり平均額」で選ばれる

2025年4月に訪問看護ステーションの指導要綱が改正され、同年9月の通知で選定の取扱いが示されました。個別指導の対象は、次の2つに当てはまる事業所から、1件当たり平均額の高い順に選ばれます。

• 訪問看護療養費請求書の1件当たり平均額が、その都道府県の平均額を超えている
• 都道府県内のステーション総数の上位おおむね1%に入っている

不正を疑われたからではなく、単価が高いこと自体が選ばれる理由になります。指導は原則として指導月以前の連続した2か月分の請求書に基づいて行われ、実施日は1週間から10日前に通知されます。広域に展開する事業者には、国・厚生局・都道府県による共同指導という枠もあります。→ 訪問看護の個別指導、対象は上位1%

介護保険の運営指導

介護保険の運営指導は、指定の有効期間(6年)内に少なくとも1回が目安です。このほかに、講習会形式の集団指導が年1回程度あります。記録書の不備、加算算定の根拠、人員配置基準の充足などが指摘されやすい項目です。→ 実地指導・運営指導で指摘されやすい7項目

2026年1月からの全国一斉調査と、ホスピス型住宅

2026年1月、厚生労働省は健康保険法に基づき、訪問看護への全国一斉の調査を始めました。対象はホスピス型の有料老人ホームの入居者や、精神障害者を対象とする訪問看護ステーションで、8つの地方厚生局・支局が47都道府県でそれぞれ少なくとも1か所ずつ実施しています。→ 訪問看護に全国一斉調査が入った

2026年9月30日には、ホスピス型有料老人ホームを運営する上場大手2社に対し、厚生労働省が入居者への訪問看護の不適切な請求について報酬の返還を指導したと、共同通信が報じました。厚労省は7月に2社の社長を呼び、自主点検と返還を求めたとされています。→ ホスピス型住宅の大手2社に報酬返還の指導

紹介の対価で利用者を集めることは禁止された

2026年6月の改定で、指定訪問看護の運営基準に、経済上の利益の提供による誘引の禁止が新設されました。紹介事業者などに金品などを渡して利用者の紹介を受けることは認められません。→ 利用者誘引規制の実務ガイド

指導の前に点検すること

個別指導では、2か月分の請求と、それに対応する記録が突き合わされます。2026年度の改定で、訪問看護記録書には実際の訪問の開始時刻と終了時刻を書くことが求められるようになりました。加算を算定した根拠、指示書の有効期間、人員基準の充足もあわせて確認します。→ 訪問看護記録の書き方・記録の保存期間

本特集では、個別指導と運営指導の仕組み、全国一斉調査とホスピス型住宅をめぐる動き、利用者誘引の禁止、指導の前の自己点検まで、実際に訪問看護ステーションを運営する編集部が整理します。