訪問看護記録書Ⅱ・Ⅲ 様式(厚労省 参考様式2・5準拠)【2026年6月改定対応】

この様式について

厚生労働省通知「訪問看護計画書等の記載要領等について」(令和8年3月27日 保医発0327第10号・令和8年6月1日適用)の参考様式2に準拠した、訪問のたびに作る訪問看護記録書Ⅱ。利用者氏名、看護師等氏名・訪問職種、実際の訪問日時(開始時刻〜終了時刻)、利用者の状態(病状)、バイタルサイン(体温・脈拍・呼吸・血圧)、実施した看護・リハビリテーションの内容、その他、備考、次回の訪問予定日の欄を通知の様式どおりに配置し、その下に、訪問区分と所要時間・服薬状況と残薬・リスクと回避措置・連携・記録者と確認者の追加欄(任意)を設けました。2枚目に精神科訪問看護記録書Ⅱ(参考様式4・GAF欄つき)、3枚目に包括型訪問看護療養費の利用者に1日ごとに作る記録書Ⅲ(参考様式5)、4枚目に記載要領と留意事項通知の原文を収録しています。

誰が・いつ使うか

現場の訪問看護師。毎回の訪問後、できれば訪問先で記録を完結させる運用に。包括型訪問看護療養費を算定する建物の利用者は、記録書Ⅱに加えて記録書Ⅲを1日ごとに作成します。

含まれる項目・シート

• 記録書Ⅱ(参考様式2): 利用者氏名・看護師等氏名・訪問職種、実際の訪問日時(年月日・開始時刻〜終了時刻)、利用者の状態(病状)、バイタルサイン(体温・脈拍・呼吸・血圧)、実施した看護・リハビリテーションの内容、その他、備考、次回の訪問予定日
• 追加欄(任意・編集部): 訪問区分(定期/緊急の指示者と指示時刻/複数名の理由/長時間)と所要時間、服薬状況・残薬、リスクと回避措置、連携(報告と返答・時刻)、記録者・確認者
• 精神科訪問看護記録書Ⅱ(参考様式4): 訪問先(自宅/障害福祉サービスを行う施設/福祉ホーム)、食生活・清潔・排泄・睡眠・生活リズム・部屋の整頓等、精神状態、服薬等の状況、作業・対人関係、実施した看護内容、備考、GAF(月の初日に記載)、次回の訪問予定日
• 記録書Ⅲ(参考様式5・包括型): 訪問年月日、記録責任者、合計訪問時間(分/日)、訪問ごとの時刻・時間(分)・利用者の状態と実施内容・看護師等氏名・訪問職種(10行)、その他、次回の訪問予定日、通知の注記
• 記載要領(原文): 通知2(3)①〜③、留意事項通知 第4の5・6(初回・毎回の記録事項と日々の訪問時間の記録)、第2の2(4)(同一建物居住者の20分・2時間の取扱い)、第2の7(4)(5)(緊急訪問の記録)、記録の保存期間

使い方の注意

• 出典: 厚生労働省保険局医療課長通知「訪問看護計画書等の記載要領等について」(令和8年3月27日 保医発0327第10号)参考様式2・4・5。通知は記録書を参考様式に準じて作成することとしており、欄名は通知のとおりです。追加欄の5行だけが編集部の追加で、「追加欄・任意」と明記しています。
• 記録書Ⅱの記載事項は、通知2(3)②に「訪問年月日、訪問時間(実際の指定訪問看護の開始時刻及び終了時刻)、訪問職種、病状・バイタルサイン、実施した看護・リハビリテーションの内容等」と定められています。時刻は予定表の転記ではなく、実際の開始・終了時刻を記録してください。
• 同一建物居住者への訪問(訪問看護基本療養費(Ⅱ))では、30分以上を標準とし20分を下回る訪問は算定できず、前回訪問から2時間未満の間隔で行う20分以上30分未満の訪問は時間を合算して1回として扱われます(留意事項通知 第2の2(4))。この規定は同一建物居住者に対するもので、すべての利用者の規定ではありません。
• 緊急訪問看護加算を算定する緊急訪問は、その日時・内容・対応状況を記録書に記録します(留意事項通知 第2の7(4))。追加欄の「訪問区分」はこのための欄です。
• 電子記録システムをお使いの場合は、この様式の欄が入力項目として揃っているかの点検表としてお使いください。自治体・保険者の指定様式がある場合はそちらを優先してください。