この様式について
訪問のたびに作る記録書Ⅱの様式。2026年6月改定で義務化された訪問開始・終了時刻(分単位)、所要時間、訪問区分(定期/緊急/複数名/長時間)に加え、残薬の記録、加算の根拠(緊急の指示者・時刻、複数名・長時間の理由)、リスクと回避措置、連携記録の欄を設けています。
誰が・いつ使うか
現場の訪問看護師。毎回の訪問後、できれば訪問先で記録を完結させる運用に。
含まれる項目・シート
- 利用者名・訪問日・訪問者・開始/終了時刻・所要時間・訪問区分
- バイタル、観察した客観的事実(前回との比較)
- 服薬状況・残薬(いつの分が何回分・本人の説明・対応・伝達先)
- 実施した看護、利用者の反応、本人・家族の言葉(「 」で記載)
- リスクと回避措置(予見したこと+取った対応)
- 加算の根拠(緊急: 指示者・指示時刻・理由 / 複数名・長時間: 理由)
- 連携(主治医・ケアマネ・薬局への報告と返答・時刻)、次回の予定
- 記録者署名・確認者・記録日時
使い方の注意
- 20分を下回る訪問は算定できず、前回訪問から2時間未満で20分以上30分未満の訪問は所要時間を合算して扱われます。時刻は予定表の転記ではなく実際の時刻を記録してください。
- 電子記録システムをお使いの場合は、この様式の項目が入力欄として揃っているかの点検表としてお使いください。