訪問看護記録書Ⅰ 様式(厚労省 参考様式1準拠)【2026年6月改定対応】

この様式について

厚生労働省通知「訪問看護計画書等の記載要領等について」(令和8年3月27日 保医発0327第10号・令和8年6月1日適用)の参考様式1に準拠した訪問看護記録書Ⅰ。利用者氏名・生年月日・住所、看護師等の氏名と訪問職種、初回訪問年月日と時刻、主たる傷病名・現病歴・既往歴・療養状況・介護状況・生活歴、家族構成(氏名・年齢・続柄・職業・特記すべき事項)、主な介護者、住環境(№1)、訪問看護の依頼目的、要介護認定の状況、ADLの状況(移動・食事・排泄・入浴・着替・整容・意思疎通×自立/一部介助/全面介助/その他)、日常生活自立度(寝たきり度・認知症の状況)、主治医等、緊急時の主治医・家族等の連絡先、指定居宅介護支援事業所等の連絡先、関係機関、保健・福祉サービス等の利用状況(№2)の欄を、通知の様式どおりに配置しています。2枚目に精神科訪問看護記録書Ⅰ(参考様式3)、3枚目に記載要領の原文を収録しました。

誰が・いつ使うか

訪問看護ステーションの管理者・担当看護師。初回訪問時に作成し、指示書の更新・入退院・介護体制の変化のたびに更新します。実地指導・運営指導では、記録書Ⅰが初回のまま更新されていないことが指摘されやすい点です。

含まれる項目・シート

• №1: 利用者氏名・生年月日・住所・電話番号、看護師等氏名・訪問職種(保健師・助産師・看護師・准看護師/理学療法士・作業療法士・言語聴覚士)、初回訪問年月日(時刻)
• №1: 主たる傷病名・現病歴・既往歴・療養状況・介護状況・生活歴
• №1: 家族構成(氏名・年齢・続柄・職業・特記すべき事項)、主な介護者、住環境
• №2: 訪問看護の依頼目的、要介護認定の状況(自立/要支援1・2/要介護1〜5)
• №2: ADLの状況(移動・食事・排泄・入浴・着替・整容・意思疎通 × 自立/一部介助/全面介助/その他に○)、日常生活自立度(寝たきり度J1〜C2・認知症の状況Ⅰ〜M)
• №2: 主治医等(氏名・医療機関名・所在地・電話番号)、緊急時の主治医・家族等の連絡先、指定居宅介護支援事業所・特定相談支援事業所・障害児相談支援事業所の連絡先、関係機関(連絡先・担当者・備考)、保健・福祉サービス等の利用状況
• 追加欄(任意): 服薬状況・アレルギー(2026年6月改定で介護保険の運営基準に明記された服薬状況の把握に合わせた編集部の追加。不要なら削除)
• 2枚目: 精神科訪問看護記録書Ⅰ(参考様式3。現往歴・病識、日常生活等の状況10項目の援助の要否、主な介護者又はキーパーソン)
• 3枚目: 記載要領の原文(1(2)(3)・2(3)①〜③)と、介護保険で使う場合の記載事項(老企第55号 2(4))・記録の保存期間

使い方の注意

• 出典: 厚生労働省保険局医療課長通知「訪問看護計画書等の記載要領等について」(令和8年3月27日 保医発0327第10号)参考様式1・参考様式3。通知は、記録書を参考様式1〜5に準じて利用者ごとに作成することとしています。欄名・選択肢は通知のとおりで、服薬状況・アレルギーの2行だけが編集部の追加欄です。
• 記録書Ⅰに記入する事項は、通知2(3)②に「初回訪問年月日、訪問職種、主たる傷病名、現病歴、既往歴、療養状況、介護状況、訪問看護の依頼目的、緊急時の主治医・家族等の連絡先、指定居宅介護支援事業所等の連絡先、その他関係機関との連絡事項等」と定められています。介護保険(老企第55号 2(4)②)では、これに生活歴・主治医等の情報・担当の介護支援専門員名が加わります。いずれも参考様式1の欄で書けます。
• 包括型訪問看護療養費を算定する利用者には、記録書Ⅰ・Ⅱに加えて記録書Ⅲ(参考様式5)を1日ごとに作成します。
• 記録書は、医療保険では完結の日から2年間保存し、正確かつ最新の内容に保つことが運営基準で求められています(指定訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準 第30条第2項)。電子媒体での作成も差し支えないとされています(老企第55号)。自治体・保険者の指定様式がある場合はそちらを優先してください。