前回の記事では、医師会と訪問看護の関係を扱いました。訪問看護は医師の指示がなければ一件も提供できないという、制度上の非対称性についてです。
ところが介護保険の利用者に関しては、もう一つの入口があります。ケアマネジャーが作成するケアプランです。指示書が出ていても、ケアプランに位置づけられなければサービスは始まりません。訪問看護は、二重の入口を通って初めて利用者のもとへ届きます。
今回は、そのもう一方の入口であるケアマネジャーとの関係を、構造から整理してお届けします。営業のテクニックを並べる前に、理解しておくべきことがあります。
まず制度を確認します。ケアマネジャー、正式には介護支援専門員は、要介護者等からの相談に応じ、適切なサービスを利用できるよう各種サービス事業者との連絡調整を行う専門職です。介護保険法にそう定められています。
介護保険で訪問看護を利用する場合、要介護度に応じた区分支給限度基準額の枠内で、他のサービスとの兼ね合いを見ながら、訪問の回数や時間が決まります。この配分を設計するのがケアマネジャーです。以前の記事でお伝えしたとおり、訪問介護やデイサービスと限られた枠を分け合う構造になっています。
つまり訪問看護は、医師に必要性を認めてもらい、さらにケアマネジャーにケアプランへ位置づけてもらって、ようやく提供できます。二重の入口です。
ここに、医師会との関係とは異なる非対称性があります。選択の非対称性です。
医師の指示書は、その利用者に訪問看護が必要かどうかを判断するものです。一方ケアマネジャーは、どの訪問看護ステーションに依頼するかを選びます。同じ地域に複数のステーションが存在する以上、選ばれなければ依頼は来ません。
実務資料にも、こう記されています。訪問看護ステーションは同じ地域内に数多く設置されており、利用者はどこが自分に合っているか分からずケアマネジャーに相談することが多い。そのためケアマネジャーが以前から知っているステーションに依頼するケースが多い、と。
利用者本人が訪問看護ステーションを比較検討して選ぶ場面は、実際にはほとんどありません。選択の実権は、紹介元にあります。
この構造を、現役のケアマネジャー自身が言語化しています。あるケアマネジャーが公開している記事には、依頼先が固定化していく仕組みが率直に書かれています。
連絡をこまめに取っていると、訪問看護の依頼先を探すときに、あの事業所に空きがあるか聞いてみようかと候補に上がりやすくなる。逆に連携が少なく印象が薄れていると、新規依頼の候補に上がりづらくなる。連携が多いほど印象が残り続け、依頼が増え、さらに連携が増える。そうして依頼先が固定化していく、という内容です。
正の循環と負の循環が、はっきり分かれます。しかも一度固定化すれば、後から参入した事業所が割って入るのは容易ではありません。以前の記事でお伝えしたとおり、開業直後に利用者が増えない事業所の多くは、この循環の外側にいます。
同じ資料では、なんでもかんでも情報を上げられても困る、という本音も添えられています。ケアマネジャーにとって必要な情報を報告・連絡してもらえると連携の密度が上がり、結果的に依頼につながる。量ではなく質だという指摘です。
もう一つ、目を向けるべき指摘があります。訪問看護師が他職種から怖いと感じられることがある、という問題です。
実務資料には、医療分野の専門家である看護師は他の職種から怖いと感じられることがあるため、看護師自身が自分たちの役割を認識し、周囲とのコミュニケーションを大切にする必要があると書かれています。具体策として挙げられているのが、医療の専門用語や略語を極力避け、分かりやすい言葉で説明することです。
悪意のある指摘ではありません。医療の知識を持つ側と持たない側が組むとき、意図せず生じる壁があるということです。看護師にとって当たり前の用語が、相手には理解しづらい。その積み重ねが、相談しにくい雰囲気を作ります。
前回の記事で、東京都医師会が開業医に向けて「相談しにくい雰囲気を作らないこと」と書いていることを紹介しました。同じことが、訪問看護とケアマネジャーの間でも起こり得るのです。上流にいるときの態度は、自分では気づきにくいものです。
ここに、営業とは違う関係構築の可能性があります。
ある訪問看護ステーションの事例では、ケアマネジャーたちが医療に強い訪問看護ステーションを一緒に作っていきたいと考えるようになった経緯が紹介されています。ケアマネジャーの側から、看護師に教わりたいと声がかかる。疼痛コントロールなどの医療的な知識を学びたいという姿勢が強くなっているといいます。
ケアマネジャーは介護の専門職であり、医療的な知識を身につけることでより幅広い支援ができるようになります。看護師が持つ知識と経験を共有することは、地域のチーム全体の力を底上げします。そして教えることは、教える側の学び直しにもなります。
営業として売り込むのではなく、知識を渡す関係。勉強会や事例検討会への参加が効果的だと複数の実務資料が挙げているのも、同じ理由からでしょう。当メディアでお伝えしてきた観察や疾患の知識は、そのまま地域に還元できる資産です。
構造を理解したうえで、実務として何が要るのかを整理します。
第一に、対応できることとできないことを正確に示すことです。誇張した表現はかえって信頼を損なうと指摘されています。精神科や小児、緩和ケアといった専門性、24時間対応や土日祝日の可否、現在の空き状況。ケアマネジャーが知りたいのは、その利用者を任せられるかどうかの判断材料です。
第二に、応答の速さです。問い合わせや依頼、書類のやり取りにスピード感のある事業所は、頼れる存在として継続的に選ばれやすいとされます。
第三に、報告の質です。ケアマネジャーは客観的な情報をもとにケアプランの評価と見直しを行います。利用者の状態変化、リスク、生活上の課題を、専門用語を避けて簡潔に伝える。電話をかける時間帯にも配慮する。前回の記事で紹介した医師への報告の型と、考え方は同じです。
第四に、スタッフの質そのものです。知識と技術に加え、利用者や家族への丁寧な対応、訪問先での気配りといったマナー面も評価の対象になります。ここは営業では取り繕えません。以前の記事でお伝えした育成の仕組みが、そのまま紹介の数に跳ね返ります。
訪問看護は、医師とケアマネジャーという二つの入口を通ってしか利用者に届きません。そして依頼先を決めるのは、こちらではなく相手です。この非対称性は、営業テクニックでは変えられません。変えられるのは、任せて安心だと判断される材料を、日々の連携の中で積み上げていくことだけです。依頼先の固定化という現象は、裏を返せば、信頼を積み上げた事業所には安定して依頼が続くということでもあります。選ばれる側に立つ構造を正しく受け止め、報告の質とスタッフの質を磨く。地味ですが、それが最も確実な道だと編集部は考えます。