訪問看護について調べていると、必ずと言っていいほど、ある「わかりにくさ」に突き当たります。「この人は、医療保険なのか、介護保険なのか」という問題です。

訪問看護には、ほかの多くのサービスにはない、大きな特徴があります。医療保険と介護保険という、二つの公的な保険制度をまたいで提供される、という点です。同じ訪問看護師が、同じように家を訪ねてケアをしても、利用する方の状態によって、使われる保険が変わる。ここが、訪問看護という制度を、少し複雑にしています。

今回は、この「二つの保険の使い分け」を、できるだけやさしく整理してお届けします。訪問看護を利用する方にとっても、この分野で働く方にとっても、押さえておきたい、制度の核心にある仕組みです。

なぜ、訪問看護は二つの保険をまたぐのでしょうか

まず、なぜこんな複雑なことになっているのか、という背景からお話しします。

訪問看護が届けるのは、在宅での医療的なケアです。しかし、その対象となる方は、実にさまざまです。介護が必要な高齢の方もいれば、末期がんや神経難病の方、精神疾患を抱える方、そして医療的ケアが必要な子どもたちもいます。

日本の公的保険制度では、高齢者の介護を支える仕組みは介護保険が、病気やけがの治療を支える仕組みは医療保険が担っています。訪問看護は、その両方の領域にまたがるサービスであるため、利用する方の状態に応じて、どちらの保険で提供するのが適切かが、変わってくるのです。この二重性こそが、訪問看護の制度をわかりにくくしている、いちばんの理由です。

基本の原則 — 要介護認定があるかどうか

複雑に見える使い分けですが、まず押さえるべき原則は、とてもシンプルです。

基本は、「要介護・要支援の認定を受けているかどうか」で決まります。

要介護・要支援の認定を受けている方は、原則として、介護保険が優先されます。一方、要介護認定を受けていない方は、医療保険の対象となります。また、そもそも介護保険の対象ではない40歳未満の方も、医療保険が適用されます。

まずは、この「認定があれば介護保険、なければ医療保険」という大原則を、頭に置いてください。多くのケースは、この原則で判断できます。

ただし、訪問看護の使い分けが少しやっかいなのは、この原則に、いくつかの重要な「例外」があるからです。要介護認定を受けていても、医療保険が優先されるケースがある。ここからは、その例外を、一つずつ見ていきます。

例外① 別表第7の疾病 — 状態が重い場合