訪問看護師の仕事は、処置をすることだけではありません。私がいつも、何よりも大切にしていること。それは、「気づくこと」です。

家に上がり、その人の暮らしを見て、前回との、ほんの小さな違いに気づく。顔色が少し悪い。先週よりむくみが強い。声に、いつもの元気がない。そうした小さな気づきが、悪化を防ぎ、ときには入院を防ぎます。

今日は、レセプトの数字には表れにくい、けれど訪問看護の核心にある、この「観察」と「気づき」について、そしてそれを支える多職種のチームについて、現場からお話しさせてください。

家に上がるからこそ、気づけること

病院であれば、モニターがあり、検査があり、数値が常に目の前にあります。けれど在宅では、そうはいきません。私が、自分の目と、手と、その人との会話から、状態を捉えていきます。

そして、家に上がるからこそ、見えてくるものがあります。台所に置かれた食事の様子、薬の減り方、部屋の片づき具合、そして家族の表情。バイタルの数字だけでは分からない、暮らしそのものが、その人の状態を静かに語っています。

大切なのは、前回との比較です。単発の数値が正常かどうかだけを見るのではありません。「前に伺ったときと比べて、どうか」。その変化を捉えることが、訪問看護の観察なのだと思います。血圧の数字が同じでも、表情や動きが違えば、そこには何かが起きている。その違和感を、見逃さないようにしています。

小さな変化が、大きな悪化の入り口

なぜ、そこまで小さな変化にこだわるのか。それは、その変化が、実は重大なサインの始まりであることが、少なくないからです。

たとえば、心不全を抱える方を思い浮かべてみます。数日のうちに体重が1キロから2キロ増える。少し動いただけで息が上がりやすくなる。足のむくみが出てくる。食欲が落ちる。一つひとつは、軽い変化に見えるかもしれません。けれど、これらは、心不全が悪くなり始めた、初期のサインであることがあるのです。

こうした兆候に早く気づき、対応できれば、重症化を食い止められます。逆に、気づくのが遅れれば、ある日、呼吸が苦しくなって救急車を呼び、入院ということになりかねません。

だから私は、体重や呼吸、むくみ、食欲、そして薬をきちんと飲めているか、ご本人やご家族が自分で体調を管理する力があるか、というところまで、総合的に見ています。むしろ「大丈夫そう」に見える日ほど、注意深く観察するように心がけているのです。

気づいたら、一人で抱えない

けれど、ここで大切なことがあります。気づいたことを、私は、一人で抱え込みません。それを、チームにつなぐ。これこそが、訪問看護のもう一つの、大きな仕事だからです。

変化に気づいたら、まず主治医に報告し、指示を仰ぎます。状態によっては、訪問の回数を一時的に増やすこともあります。薬のことなら薬剤師に相談し、生活全体のことならケアマネジャーとケアプランを見直します。リハビリを担う理学療法士や作業療法士、言語聴覚士とも情報を共有し、生活を支えるヘルパーには、見守りのポイントを伝えます。

訪問看護師は、こうしたさまざまな職種をつなぐ、調整役なのですね。利用者さんを真ん中に置いて、それぞれの専門職が、自分の力を持ち寄る。その情報が集まる要の場所に、私たちがいます。主治医が医学的な判断の責任を持ち、リハビリ職が体の機能の回復を支え、薬剤師が薬を最適に整え、ケアマネジャーが生活全体を設計し、介護職が日々の暮らしを支え、見守る。その協働の輪の、真ん中で調整をするのが、私たちの役割だと思っています。