訪問看護の現場には、こんな場面がある。
利用者が脱水を起こした。本来なら点滴が必要だが、看護師の判断だけでは、それを行えない。そこで、医師に連絡し、指示を仰ぎ、往診を待つ。しかし、その待っているあいだに、状態がさらに悪化する。あるいは、そのまま入院になってしまう。
この「医師を待つ時間」が、在宅医療の即応性を、しばしば損なってきました。医師がその場にいない在宅では、避けにくい構造的な問題です。この壁を越えるための制度が、特定行為研修です。手順書に基づいて、看護師が一定の医療行為を、医師の個別の指示を待たずに行える。訪問看護の高度化の、切り札になりうる仕組みだ。今回は、この特定行為研修を修了した看護師と、訪問看護の未来について論じたい。
まず、制度の基本を押さえておく。特定行為研修は、2015年10月に始まった、看護師のための研修制度である。保健師助産師看護師法に基づいて創設されました。
その核心は、「手順書」にある。医師があらかじめ作成した手順書、いわばプロトコルに基づいて、看護師が診療の補助である特定行為を、医師の個別の指示を待たずに実施できるようにする。これが、この制度の骨格だ。特定行為は、21の区分に分かれた、38の行為が定められている。看護師は、自らが研修を修了した区分に限って、その行為を行えます。研修は、すべての区分に共通する科目が250時間、これに区分ごとの科目が加わる構成になっている。
ここで、誤解のないように強調しておきたい。これは、看護師が独断で医療行為を行うものではない。あくまで、医師があらかじめ手順書で定めた範囲の中で、患者の状態が条件に合致した場合に、実施するものだ。医師の包括的な指示のもとにある、という点が、制度の前提である。
この制度が最も生きる場は、訪問看護だと、私は考える。理由は明確だ。在宅では、医師がその場にいないからである。
病院であれば、医師がすぐそばにいて、その場で指示を出せる。しかし在宅では、そうはいかない。医師の往診を待つしかなく、その時間差が、対応の遅れを生み、状態の悪化を招き、ときに入院につながる。冒頭に挙げた脱水の例は、その典型だ。
ここに、特定行為研修を修了した看護師がいれば、状況は変わる。手順書に基づいて、その場で対応できるのだ。医師の往診を待つことなく、タイムリーに。
具体的に、訪問看護で活用が期待される行為を挙げてみよう。脱水時の点滴、すなわち輸液の実施。褥瘡の壊死した組織を取り除く処置。胃ろうや膀胱ろうのカテーテルの交換。気管カニューレの交換。インスリンの投与量の調整。こうした行為を、条件が合えば、看護師がその場で行える。
これがもたらす意味は、大きい。利用者にとっては、苦痛の軽減と、入院の回避につながる。医師にとっては、業務の負担の軽減、いわゆるタスクシフトになる。そして事業所にとっては、対応力の向上と、他との差別化になる。三者すべてにとって、意義のある仕組みなのだ。
この制度が、いま改めて注目されている背景には、もう一つ、医師の働き方改革がある。
医師の労働時間に上限の規制が設けられるなか、医師の業務を、看護師をはじめとする他の職種に移していく「タスクシフト」が、医療全体の大きな課題になっている。特定行為研修を修了した看護師は、そのタスクシフトの、中心的な担い手と位置づけられている。
在宅医療の需要は、これからも増え続ける。しかし、それを支える在宅医の数は、限られている。医師一人がカバーできる範囲を広げるには、手順書のもとで自律的に動ける看護師の存在が、鍵になる。国も、第8次医療計画において、在宅やタスクシフトを担う特定行為研修修了者の目標値を定めるなど、その養成を後押ししている。制度の追い風は、確実に強まっている。
ここで、冷静に現実を直視しなければならない。特定行為研修を修了した看護師は、まだ圧倒的に少ないのだ。
厚生労働省の集計によれば、2023年の時点で、特定行為研修を修了した看護師は、およそ6,875人だった。最も多い「栄養および水分管理に係る薬剤投与関連」の区分でも、5,611人にとどまる。国はかつて、2025年までに修了者を10万人以上にするという目標を掲げていた。しかし現実は、それに遠く及ばない。
理由は、いくつかある。研修には、まとまった時間と費用がかかる。共通の科目だけで250時間に及び、働きながらこれを受講するのは、容易ではない。そして、たとえ研修を修了しても、それだけでは特定行為を実施できない。医師が作成した手順書がなければ、行為には移せないからだ。医師との連携と、手順書の整備という、運用の体制が別途必要になる。
つまり、制度は存在するのに、それを担う人材と、それを運用する体制が、まだ追いついていない。ここが、現状の大きな課題である。
では、訪問看護の経営者は、この特定行為を、どう捉えるべきか。私は、これを中長期の投資として、真剣に検討すべきものだと考える。
理由の一つは、差別化だ。医師の往診を待たずに対応できるステーションは、紹介元である医師や病院からの信頼を得やすい。重症の利用者にも対応できる、選ばれるステーションになれる。人材の確保が難しいこの業界で、専門性は、事業の強みになる。
もう一つは、制度の方向性だ。国は、在宅医療の高度化と、看護師の役割の拡大を、明確に進めている。報酬の面でも、機能強化型の評価や、専門性への評価は、強まる方向にある。特定行為に対応できる体制を整えることは、この流れに乗ることを意味する。
もちろん、課題もある。既存のスタッフを研修に出すための、時間と費用をどう捻出するか。地域の医師と、どのように手順書を整え、連携していくか。ここは、一朝一夕にはいかない。ただし、支える仕組みは用意されつつある。全国訪問看護事業協会は、管理者向けのポータルサイトを開設した。日本医師会も、医師向けのリーフレット「訪問看護de特定行為」や、手順書の事例集を提供している。こうした支援を活用しながら、一歩ずつ体制を築いていくことは、十分に可能だ。
特定行為は、訪問看護師という仕事そのものの、可能性を広げる。
これまで「医師の指示を待つ」立場だった看護師が、手順書のもとで、より自律的に、より速く動けるようになる。それは、看護師自身のやりがいと、キャリアの広がりにもつながっていく。前回取り上げた、ICTを使った遠隔での死亡診断のサポートと同じように、看護師が担える範囲は、着実に広がっているのだ。そして、在宅医療の最前線で、その広がりを引き受けるのが、訪問看護師にほかならない。
在宅医療の需要は、これからも増え続ける。それを支える医師は、限られている。この構造のなかで、手順書のもとで一定の医療行為を担える看護師は、在宅医療を持続させるための、欠かせない存在になっていく。
特定行為研修は、まだ担い手が少なく、運用の体制も途上にある。だが、進むべき方向は明確だ。訪問看護は、これから、より高度で、より自律的な医療の担い手へと、変わっていく。その未来のなかに、自らのステーションを、どう位置づけるか。育成に投資し、医師と連携し、対応力を高めていくのか。それとも、従来の枠のなかにとどまるのか。この選択が、これからの訪問看護経営の、一つの分かれ道になる。特定行為という言葉を、遠い専門用語としてではなく、自らの事業の未来として捉える。その時期に、私たちは来ているのだと思う。